Universidad Autónoma de Chiapas
Facultad de Medicina Campus IV
Docente: Dr. Omar Gómez Cruz
Alumno: Luis Fernando Aguilar Hidalgo
Modulo y Grupo: 3° B

Áreas del quirófano

Área donde se otorga atención al paciente que requiere una intervención quirúrgica. La planeación y funcionamiento del departamento quirúrgico necesita de una combinación de conocimientos, funciones y esfuerzos para hacer todo lo posible. Requiere de la aportación financiera suficiente, de una planta física adecuada y funcional, equipamiento, dotación de insumos suficientes, procedimientos técnicos quirúrgicos efectivos y eficaces; Además de tener un nivel de servicio actualizado.

Es recomendable que los quirófanos se encuentren en sitios de fácil acceso, comunicación con las áreas de terapia intensiva, urgencias, tococirugía, centrales de equipos y esterilización, radiología, Laboratorio de Análisis Clínicos y Anatomía Patológica. En el área de quirófanos no deben ser transitados personal y equipos que son ajenos a su función de sala de operaciones y no se deben olvidar las rutas de evacuación en caso de incendio o incendio.

SALA DE OPERACIONES PARA CIRUGÍA AMBULATORIA

Área de trabajo en la que se encuentra a los pacientes que no se encuentran cuidados prolongados de hospitalización porque pueden regresar a sus domicilios pocas horas después de ser intervenidos.

Cuenta con:

• Área de recepción
• Vestidor
• Sala de preparación de los pacientes
• Sala de espera para los familiares

SALA DE CIRUGÍA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS

En esta área se explican los pacientes que deben pasar más de una noche hospitalizados y por sus complicaciones preoperatorias y posoperatorias. Sus instalaciones son más complejas y son para abarcar todas las necesidades de los enfermos hospitalizados

ÁREAS DE RECEPCIÓN Y CORREDORES

Es un espacio para la circulación de equipos para permitir la circulación de camas, camillas, enfermeras, anestesiólogos, equipos electro-médicos. Contando con una buena iluminación, seguridad, videomonitorización y sillas para acompañantes.

SALA DE LAVADO

Debes tener un espacio adecuado para realizar bien el lavado, con buena iluminación, surtidor automático de agua, reloj para poder medir el tiempo de lavado, lavamanos, corrido y jaboneras.

ÁREAS DE RESTRICCIÓN

Van a tener por objeto poner barreras al acceso de fuentes de contaminación bacteriana a la sala de operaciones. Las áreas se van a dividir como: no restringidas, semirestringidas y restringidas.

ZONA NEGRA

Es el área que esta en contacto entre todas las instalaciones del hospital  y el área de quirófano, aquí se van a supervisar las condiciones en las que ingresa el paciente y el personal se baña y cambia de ropa, cumple con todo el trabajo administrativo y logístico con la cirugía

Cuenta con:

• Oficinas del quirófano
• Baños del personal
• Sanitarios y accesos a los servicios auxiliares

ZONA GRIS (ZONA LIMPIA)

Tiene áreas de circulación amplias por las que se pueden desplazar camillas, camas, equipos médico-quirúrgicos y personal vestido en forma reglamentaria, se va a encontrar instalaciones para lavado quirúrgico de las manos y antebrazos, lavabos de instrumentos.

• Va a tener comunicación con el área negra por medio de accesos para el personal

Cuenta con:

• Trampas para el paso de camillas y equipos por las que ingresan los pacientes procedentes de las salas de pre-anestesia y egresan para ser instalados en las unidades de terapia posquirúrgica
• Ventanas para ingreso y salida de materiales
• Entre la zona negra-zona gris hay una trampa donde se exige el recubrir el calzado con botas

TRAMPAS DE CAMILLAS

El paciente es transportado en una camilla que ha recorrido el hospital y lleva con ella millones de microorganismos por esta razón la camilla no pasa al área gris del quirófano.

TRAMPAS DE MATERIALES Y EQUIPOS

Ventanas de doble puerta corrediza por las que ingresan y salen materiales que se han de ocupador o desechar en el quirófanos.

ZONA BLANCA

Es el área con mayor restricción, el área estéril en la que se encuentra la sala de operaciones propiamente dicha. Comprende la sala de operaciones local donde se lleva a cabo la intervención quirúrgica.

CARACTERÍSTICAS DE LA SALA DE OPERACIONES

La forma cuadrangular de la sala de operaciones es la mas cómoda, versátil y menos costosa

Las paredes y techos del quirófano y superficies deben ser:

• Lisos
• Con material duro, no poroso
• Resistente al fuego
• impermeable
• Resistente a la manchas y a las grietas
• De fácil limpieza
• Altura de la habitación 3.3mts

PISOS: Deben ser impermeables, lisos y conductores moderados de electricidad

PUERTAS: Deben medir 1.5mts de ancho como mínimo. El tipo de puerta es una discusión entre tipo vaivén, corredizas o que se protega la entra con el flujo de una cortina de aire purificado

AIRE: Los microorganismos son depositados por la gravedad al piso y pasan al aire con el movimiento del personal, del mobiliario y con la turbulencia que se genera cada vez que se abre la puerta. Los germenes mas comunes que se encuentran son: estafilococo, pseudomonas y otros gramnegativos. Para evitar infecciones por este medio se realizan lavados exhaustivos de los pisos de la sala de operaciones, se eliminan toda fuente de polvo posible.

TEMPERATURA Y HUMEDAD: Los sistemas de aire acondicionado deben mantener una temperatura de 20°C y una humedad con 50%.

ILUMINACIÓN: La luz debe ser artificial, las lamparas debe estar instaladas en el techo del área quirúrgica, la luz debe tener la misma intensidad que la luz del día sin generar sombras. *Hay unidades accesorias de iluminación, estas son lamparas del luz fría que se fijan a la frente del cirujano y producen haces luminosos ajustables en su intensidad.

SEGURIDAD ELÉCTRICA: Todos los hospitales están equipados con unidades de emergencia para sustituir en 3 a 8 segundos la fuente de energía.

GASES MEDICINALES INTUBADOS: En las paredes de los quirófanos aproximadamente a una altura de 1.5mts sobre el piso se van a encontrar instaladas las tomas que los técnicos llaman de “bayoneta” para conectar los equipos, cada una de las tomas debe estar marcado con el nombre y símbolo del gas que suministra.

INTERCOMUNICACIÓN Y AUTOMATIZACIÓN: Esto es con el fin de evitar el movimiento constante del personal para comunicarse con los servicios de apoyo. Como el audiovideo para conocer los resultados de laboratorio, imágenes de las laminillas de los estudios histopatologicos y estudios radiológicos necesarios, de igual manera los circuitos cerrados de televisión permite observar el desarrollo del acto quirúrgico desde la sala de junta y van a facilitar la enseñanza sin alterar el transito de la sala de operaciones.

MOBILIARIO:

• Mesa de operaciones: Consiste en una tabla metálica de forma rectangular que descansa sobre una base hidráulica o eléctrica. Algunas tablas tienen modelos intercambiables para las distintas especialidades. Va a contar con controles postulares para poder manipularse hasta obtener la posición adecuada. Se va hallar montado sobre ruedas que se fijan a voluntad con sistema de frenos.
• Mesa auxiliar “mesa de riñón”: Se usa para colocar en ella la ropa y materiales que se requieren para el procedimiento quirúrgico. Esta se divide en tres porciones

Porción derecha: aquí se colocan los textiles del paciente, además de compresas, campos extras, guantes, etc.

Porción media: se coloca el instrumental, separándolo en 8 áreas:

Parte superior (4) de izquierda a derecha:

1.    Área de fijación: pinzas Backhaus (piel y campo).
2.    Área de hemostasia: pinzas Halsted (mosquito), Kelly y Rochester.
3.    Área de tracción: pinzas Allis, Babcock y Forerster (de anillos).
4.    Área de separación: valvas, separadores Farabeuf, Richardson, automáticos, etc.

Parte inferior (4) iniciando de izquierda a derecha:

1. Área de corte: mangos de bisturí, tijeras Mayo curvas, Mayo rectas y Metzenbaum.
2. Área de especialidad: depende de la cirugía a realizar (por ejemplo taladro, fijadores, etc. en neurocirugía).
3. Área de reparación: porta agujas y pinzas de disección con y sin dientes.
4. Riñón o palangana.

Porción izquierda: aquí se colocan gasas, suturas, hojas de bisturí, sondas, equipo de venoclisis, aspiradores, etc.

• Mesas auxiliar en forma rectangular “Mesas de pasteur”: Se utiliza como recurso de apoyo para el circulante y el anestesiologo.

• Mesa de Mayo: tiene una sola pata excéntrica y su altura es variable, su cubierta es una bandeja plana desmontable donde se coloca el instrumental más próximo a utilizarse en la cirugía.

• Cubeta de pata: Se coloca sobre carretillas que facilitan su desplazamiento con el pie y se depositan los materiales de desecho durante la intervención.

• Tripie o trípode: Sirve para colocar las soluciones vía intravenosa que se le aplica al paciente

• Bancos de reposo: Son metálicos, de patas tubulares y su altura se puede ajustar por medio de un mecanismo de tornillo; el anestesiólogo se puede sentar en él y mantenerse a la altura de la cabeza de su paciente.

• Bancos de altura: Estos son para hacer mas cómodo el trabajo de los miembros del grupo para tener una mayor altura y así dominar con la vista el campo operatorio.

• Reloj empotrado: Se encuentra en la pared y es indispensable para registrar los tiempos quirúrgicos y los anestésicos.

• Se ha incorporado al mobiliario básico contenedores para la manipulación de residuos tóxicos o infecciosos.

LAVADO DE MANOS Y SUS 5 MOMENTOS

Aunque ahora nos pueda parecer una idea irracional, hasta antes de los años 1800s el lavado de manos no era una práctica común, incluso dentro del entorno médico. No fue sino hasta 1847 cuando el médico húngaro, Ignác Philipp Semmelweis,  promulga su teoría sobre el contagio de la fiebre puerperal y la mala higiene de las manos de los profesionales de salud de la época y propone el lavado de manos mandatorio con cal clorada. Esta teoría, le costaría su reputación como médico, pero  ha salvado la vida de millones de personas por enfermedades fácilmente prevenibles. Semmelweis hoy en día es conocido como ¨el salvador de madres¨ ya que fue quien logró asociar la morbilidad y mortalidad de ciertas pacientes que daban a luz con quienes las atendían.

Ignác observó  en el hospital donde trabajaba , el Hospital General de Viena , donde sólo habían dos salas de partos, que aquella donde atendían doctores y estudiantes de medicina tras realizar prácticas y visitas a la morgue,  estaba estrechamente relacionada con la alta tasa de pacientes enfermas y fallecidas.  Por otro lado, la otra sala, controlada por parteras con mejores  condiciones higiénicas no tuvo tanta incidencia, por lo que el ahora considerado padre de los procedimientos antisépticos logró atar cabos y llegar a una conclusión.  Supuso, que de alguna manera,  ¨partículas cadavéricas¨ se adherían a las manos y eran transportadas desde la morgue hacia la sala de partos y estas eran las causantes del contagio, por lo que era necesario una higiene de manos adecuada. Sin embargo, el reconocimiento de este hecho llegaría después de su muerte, en la segunda mitad del siglo XIX, por la identificación de las “partículas cadavéricas” como microorganismos patógenos por parte de Louis Pasteur y Robert Koch.

El  15 de octubre, Día Mundial del lavado de Manos, es una celebración que se realiza desde el 2008, el cual fue  elegido por la Asamblea General de las Naciones Unidas para ser el Año Internacional del Saneamiento. La finalidad de este día es la de fomentar la cultura del lavado de manos con jabón y hacer públicos sus beneficios. Estos últimos han sido comprobados desde hace muchos años por una cantidad sumamente extensa de  estudios y pruebas clínicas.REPORT THIS AD

Entre los beneficios del lavado de mano se encuentran:

1. -Reducir casi a la mitad la incidencia de la diarrea
2. -Disminuir la tasa de infecciones respiratorias
3. -Minimizar  la incidencia de enfermedades cutáneas, de infecciones a los ojos como tracoma y de infecciones intestinales parasitarias como ascariasis y trichuriasis (Global Handwashing Partnership, 2008). Estas complicaciones  son causadas por la flora microbiana transitoria de la piel (completamente distinta a la flora residente no patógena) que contamina  las manos por el contacto con los objetos cotidianos, secreciones y material fecal. Entre estos microorganismos patógenos se pueden mencionar a Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Clostridium perfringens, Giardia lamblia, huevos de Taenia, Norovirus, virus de la hepatitis A, entre otros

Para maximizar la efectividad del lavado de manos se deben tomar en cuenta algunas recomendaciones, empezando con una duración de al menos 15 segundos.  El usar una cantidad adecuada de jabón y abundante agua, secarse con toallas de papel desechables usando esta para cerrar la llave y evitar la exposición repetida de agua caliente por el riesgo de desarrollar dermatitis, son igualmente factores importantes para un correcto proceder.

Los pasos para una técnica correcta de lavado de manos según la Organización Mundial de la Salud son:

• Mojarse las manos
• Aplicar suficiente jabón para cubrir toda la mano
• Frotar las palmas entre si
• Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos , y viceversa
• Frotar las palmas de las manos entre sí , con los dedos entrelazados
• Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta , manteniendo unidos los dedos
• Rodeando el pulgar izquierdo con la palma de la mano derecha, frotarlo con un movimiento de rotación, y viceversa.
• Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.
• Enjuagar las manos.
• Secarlas con una toalla de un solo uso.
• Utilizar la toalla para cerrar el grifo.

“Los 5 momentos para la higiene de manos”

1° Antes del contacto con el paciente.

• ¿Cuándo? Lávese las manos al acercarse al paciente (al estrechar la mano, ayudar al paciente a moverse, realizar un examen clínico).
• ¿Por qué? Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que tenemos depositados en nuestras manos (libres o con guantes).

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2° Antes de realizar tarea aséptica.

• ¿Cuándo? Inmediatamente antes de realizar la tarea (curas, inserción de catéteres, preparación de alimentos o medicación, aspiración de secreciones, cuidado oral/dental).
• ¿Por qué? Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que podrían entrar en su cuerpo, incluido los gérmenes del propio paciente.

3° Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.

• ¿Cuándo? Inmediatamente después de exposición a fluidos orgánicos aunque se lleven guantes (extracción y manipulación de sangre, orina, heces, manipulación de desechos, aspiración de secreciones, cuidado oral/dental).
• ¿Por qué? Para protegerse y proteger el entorno de atención sanitaria de los gérmenes dañinos del paciente.

4° Después del contacto con el paciente

• ¿Cuándo? Después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea (al estrechar la mano, ayudar al paciente a moverse, realizar un examen clínico).
• ¿Por qué? Para protegerse y proteger el entorno de atención sanitaria de los gérmenes dañinos del paciente.

5° Después del contacto con el entorno del paciente.

• ¿Cuándo? Después de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del paciente, incluso si no se ha tocado al paciente (cambiar la ropa de cama, ajustar la velocidad de perfusión).
• ¿Por qué? Para protegerse y proteger el entorno de atención sanitaria de los gérmenes dañinos del paciente

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Facultad de Medicina Campus IV
Docente: Dr. Omar Gómez Cruz
Alumno: Luis Fernando Aguilar Hidalgo
Modulo y Grupo: 3° B

INTRODUCCIÓN

En cirugía, la más común de las agresiones de tipo biológico es ocasionada por seres microscópicos, los cuales se conocen como microbios o microorganismos, y el proceso dinámico que se produce recibe el nombre genérico de infección. Para fines didácticos, infección es la implantación y desarrollo de uno o varios patógenos en un ser vivo, con lo cual se desencadenan los mecanismos de agresión y de respuesta. Las infecciones de la herida son la segunda infección nosocomial. Es importante notar que la sola presencia y multiplicación de los microbios no es suficiente para que se considere como infección, y aunque los seres vivos están constantemente expuestos a la invasión por microbios capaces de causar enfermedad, la infección es la excepción más que la regla.

Formas clínicas más frecuentes de infección quirúrgica.

La interacción entre los microbios que invaden el organismo infectado y los mecanismos de defensa producen por lo general manifestaciones objetivas de enfermedad que, junto con el traumatismo y la presencia de tumoraciones, en el pasado se llamaron lesiones externas. El estudio y tratamiento de estas lesiones condicionaron la existencia de toda una rama de la medicina que fue denominada patología externa, y constituyó con ese nombre la ocupación primordial del cirujano.

CELULITIS. Es una infección limitada a los tejidos blandos. El cirujano la identifica como una infección local con características genéricas en su evolución, al margen del sitio en el que se instale. La celulitis puede ser causada por cualquiera de los patógenos en su fase inicial, pero en general se debe a infección por la flora residente de la piel. Inicia con la agresión bacteriana que desencadena la respuesta tisular inflamatoria en la que se pueden identificar todos los componentes celulares y moleculares ya descritos. El paciente observa la formación de un foco inflamatorio o zona inflamatoria en la que los tejidos enrojecen; aprecia aumento de volumen y la temperatura del sitio inflamado es más alta que la del resto del cuerpo; por lo general siente dolor constante en el sitio de la lesión o se provoca al palparla. El dolor y la inflamación limitan la función normal de los tejidos enfermos. Se sabe que los tejidos están sometidos a un proceso biológico de agresión y de defensa en el sitio afectado; si se juzga sólo el aspecto macroscópico de la lesión, la destrucción de las células del organismo huésped es mínima o no es evidente en las primeras horas.

ABSCESOS. Con menos frecuencia, el sistema defensivo del huésped es rebasado por la magnitud de la agresión; los microbios proliferan y segregan las sustancias tóxicas a las que se ha hecho referencia. Numerosos elementos celulares del huésped resultan destruidos en el proceso conocido como necrosis tisular; los restos celulares se dispersan entre las células vecinas y actúan como señales moleculares que activan la multiplicación de las células linfocitarias y como estímulo para el flujo de leucocitos polimorfonucleares. Los macrófagos liberados destruyen partículas extrañas, cuerpos bacterianos y macromoléculas, incluso los antígenos y las partículas que son resultado de la destrucción celular. Las enzimas lisosomales degradan las sustancias fagocitadas dentro de los macrófagos. Las citocinas que producen los macrófagos atraen a otras células inflamatorias y se producen efectos sistémicos como la fiebre. Gran cantidad de estos leucocitos muere por la acción directa de las toxinas; en otros se fragmenta su núcleo, forman numerosas vacuolas en su interior, se convierten en glóbulos de pus y reciben el nombre de piocitos, que junto con los cuerpos bacterianos son los elementos celulares que predominan en el líquido formado por los elementos moleculares liberados en el sitio de la lesión. Al principio, el líquido conocido como pus está constituido por los detritos de una destrucción aguda de los tejidos por efecto de las enzimas bacterianas; después lo forma un gran volumen de piocitos acumulados que evoluciona a su destrucción o autólisis. Esta modificación los convierte en compuestos capaces de ser reabsorbidos como colesterol, lecitina, grasas, jabones y otros productos de la destrucción tisular.

FOLICULITIS. La foliculitis es la infección de un folículo pilosebáceo con la formación de un pequeño absceso que sólo requiere medidas higiénicas y, quizá, la aplicación de sustancias antisépticas en forma local mientras involuciona.

FURÚNCULO. Cuando la infección de los folículos abarca la dermis subyacente, la reacción inflamatoria es de mayores dimensiones. Forma un absceso, el que puede acompañarse de fiebre y afectar el estado general; por lo general, el sustrato está formado por alteraciones en los mecanismos de defensa, como diabetes, desnutrición, alcoholismo o inmunodepresión. El furúnculo se presenta en las zonas de roce, que tienen higiene defectuosa y que producen mucho sudor.

ERISIPELA Y LINFAGITIS. Cuando el agente infectante produce enzimas proteolíticas que destruyen los cementos intercelulares la infección no forma el pus de alto contenido leucocitario ni se forma una membrana fibroblástica protectora, más bien, se produce una infección superficial de rápido avance para la cual los griegos usaron el nombre de erisipela, misma que se expande en los tejidos causando celulitis e inflamación difusas, en ocasiones incontrolables, que rebasan los mecanismos de defensa y ascienden con rapidez por los trayectos de los vasos linfáticos, y tienen el aspecto de una flama roja ascendente que recibe el nombre de linfangitis. Cuando la erisipela se resuelve de manera favorable hay una descamación característica de la piel que antes estuvo eritematosa.

INFECCIÓN NECROSANTE. Cuando la infección evoluciona empeorando, puede llegar a producir muerte celular masiva superficial y profunda, y que los griegos llamaron melasmós, refiriéndose al color negro que toman los tejidos muertos, en la actualidad se conoce como infección necrosante de los tejidos o gangrena. La necrosis infecciosa de los tejidos puede afectar las fascias musculares y los músculos esqueléticos. La terminología que se utiliza para denominar estas infecciones ha llegado a ser muy confusa porque tiene muchos epónimos que corresponden a los diferentes lugares donde se puede observar.

FLEMONES. La mayoría de los autores está de acuerdo en llamar flemones a las infecciones profundas rápidamente invasivas, no limitadas y que afectan los planos blandos, donde causan necrosis con poca formación de pus.

MIOSITIS NECROSANTE. El plano muscular puede resultar afectado por una gran cantidad de padecimientos que van desde las infecciones virales, como la influenza y el dengue, hasta las invasiones parasitarias por Taenia solium y Toxoplasma. Sin embargo, los padecimientos quirúrgicos son resultado de traumatismo con lesiones de los planos blandos infectados, sobre todo por gérmenes residentes o transitorios que invaden los tejidos expuestos. Con la introducción de tierra, suciedad y heces de animales en la herida se favorece la multiplicación de los gérmenes, que suelen ser los esporulados del género Clostridium, los cuales también pueden aparecer cuando no hay traumatismo, en complicaciones gastrointestinales por Clostridium septicum.

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INTRODUCCIÓN

La cicatrización es la reparación de una herida con tejido fibroso mediante un proceso biológico complejo resultado de movimiento, división y síntesis proteica celular, lo cual genera un producto final de tejido no funcional denominado cicatriz. Todo con la finalidad de reparar el tejido lesionado; estos procesos no tienen límites precisos ya que ocurren de manera simultánea y continua.

Hemostasia y fase inflamatoria
Al producirse una herida hay un gran caos de células muertas, así como sangre, cuerpos extraños y algunas bacterias. Esta respuesta que se da es la inflamación y es considerada como la preparación de un sustrato o base orgánica y tisular que tiene como fin la curación y presupone una defensa contra otras lesiones o invasiones futuras, así como también la liberación de factores solubles quimiotácticos que controlan la permeabilidad de los vasos y otros que atraen o atrapan células.

El factor XII, una glucoproteína del plasma, se activa al contacto con la colágena tisular de la lesión y genera bradiquinina, que origina la cascada de factores del complemento activadas por los anticuerpos IgM e IgG ligados a la superficie de los microorganismos o por los liposacáridos bacterianos, una vez activada la fijación del complemento se produce la reacción inflamatoria por liberación de C5 y C9, que se combinan para producir una gran cantidad de complejos proteínicos que median la lisis de las células bacterianas. Los factores del complemento opsonizan y hacen reconocibles a los invasores. En esta fase domina el flujo de elementos hemáticos al sitio de la lesión con la liberación de citocinas y otros mediadores de la inflamación. Los elementos que participan en esta fase son:

• Plaquetas: despues de una herida lo primero que se ve es sangre o hemorragia y en el sitio donde esa sangre coagula es donde las plaquetas quedan atrapadas siendo una parte esencial para detener el sangrado y estimular el proceso de inflamación normal. Liberan fibrinógeno, fibronectinas, trombospondina y factor de von Willebrand. De los elementos que aportan las plaquetas, el más evidente es la fibrina, derivada del fibrinógeno, también denominado factor I. La reacción de fibrinógeno a fibrina es catalizada por la trombina que, a su vez, se deriva de la tromboplastina o factor III.
• Coagulación: la salida de plasma y otros elementos de la sangre desencadenan lo que se llama cascada de la coagulación, que tiene lugar por medio de las vías intrínseca y extrínseca. Las dos conducen a la formación de la trombina, que es la enzima que convierte el fibrinógeno en fibrina y coagula la sangre. El fibrinógeno y los receptores de superficie se ligan y polimerizan para formar la matriz de fibrina y crean el trombo. El coágulo de fibrina no sólo tiene la función de hacer hemostasia, sino que junto con la fibronectina forma el armazón sobre el que migrarán los monocitos, fibroblastos y queratinocitos.
• Leucocitos: con el estímulo de los productos de la cascada de la coagulación, los neutrófilos son las primeras células nucleadas en llegar. Los neutrófilos, una vez en el sitio de la herida y bajo la influencia de las integrinas que se encuentran en su superficie, tienen la función de destruir y englobar a las bacterias, así como a las proteínas que se encuentran en la lesión. Al parecer, los productos de la degradación celular, la trombina y los factores transformadores del crecimiento cumplen una función prominente entre estos estimuladores específicos, y bajo su influjo los monocitos sufren una transformación en su fenotipo para convertirse en macrófagos tisulares que, además, secretan factores de crecimiento, factores de crecimiento de fibroblastos y otras citocinas que son importantes para inducir migración y proliferación celular. Estos macrófagos también participan en la limpieza de la herida. Todos estos procesos de macrófagos y monocitos estimulan tanto la angiogénesis como la proliferación celular.
• Aumento del suministro sanguíneo al área afectada: numerosas sustancias salen de las células lesionadas, de los vasos sanguíneos o de sus compartimientos naturales. Se trata de proteínas del tipo de la histamina, serotonina, sistema de cininas y proteínas séricas. Estas sustancias producen estímulos que modifican la actividad y la permeabilidad vascular en el lado venoso de los capilares. El efecto máximo de las aminas es de breve duración; para la histamina no es mayor de 30 minutos.
  

Fase proliferativa
La inflamación representa una función de limpieza y preparación, en tanto que la proliferación reconstruye, por lo que las fases no tienen una división cronológica y ocurren de manera conjunta y armónica, aunque, como en un incendio, no es posible reconstruir cuando todavía no se apaga el fuego. Al igual que la inflamación, la proliferación celular tiene elementos fundamentales.

• Epitelización: la respuesta de las células epidérmicas inicia dentro de las primeras 24 h de sufrida la lesión. A las 12 h de perder contacto con sus homólogos vecinos, los queratinocitos de los bordes de la herida y de los folículos pilosos o de las glándulas sebáceas se aplanan, forman filamentos de actina en su citoplasma, emiten prolongaciones semejantes a seudópodos y emigran. Las células epiteliales son capaces de emigrar sobre las moléculas de colágena, y su mitosis tiene lugar bajo estímulo de factores de crecimiento epidérmico que son, además, importantes mitógenos de la proliferación celular. La mitosis tarda más en iniciar que la migración, por lo general de 48 a 72 horas después de la lesión. Las células se multiplican y movilizan hasta que entran en contacto con otras células epiteliales, momento en el cual se inhiben. Entonces las células toman una apariencia similar a la que tuvieron en condiciones basales y, a medida que maduran, forman queratina. La queratina es la sustancia orgánica que forma la base de la epidermis, uñas, cabello y tejidos córneos. Cuando las células epiteliales dejan de migrar se inicia la reconstrucción de la membrana basal, que consiste en la formación de un gran número de complejos de adhesión ligados a la red colágena, formando hemidesmosomas y depositando los componentes proteínicos como la colágena IV y la laminina V, más adelante se secreta colágena VII, que fi ja las estructuras fibrilares. La integridad de la membrana basal es esencial para la fijación de la epidermis a la dermis, y cuando esto no se ha reconstituido, la fijación de la nueva epidermis es inestable.
• Angiogénesis: el término “angiogénesis” se utiliza para designar la proliferación de nuevos vasos o neovascularización, o bien, el flujo local de células endoteliales. Los monocitos y los macrófagos producen factores que inducen la formación de nuevos vasos por los que se transporta oxígeno y nutrientes a la herida, y secretan sustancias biológicamente activas, estimulados por la baja tensión de oxígeno tisular resultante de la lesión, la presencia de ácido láctico y aminas biógenas. Los nuevos vasos se originan como capilares que brotan a los lados de los pequeños vasos a manera de respuesta a los factores angiógenos; emiten seudópodos a través de la lámina basal y se proyectan al espacio perivascular. Después se dividen, se forman vacuolas y se fusionan para crear un nuevo lumen.
• Matriz de la herida (sustancia fundamental): el tejido herido no sólo está formado por células; también es preciso considerar el espacio extracelular, el cual está lleno de macromoléculas que forman una matriz compuesta por proteínas fibrosas embebidas en gel de polisacáridos, hidratados y secretados por los fibroblastos. Las proteínas fibrosas tienen dos funciones: algunas son importantes para la estructura, como la colágena y la elastina; en tanto que otras son adhesivas, como la fibronectina y la laminina. Las fibras mantienen la unión y las proteínas adhesivas ayudan a mantener fijas las células entre sí. La fibronectina es una proteína a la que se adhieren muchas moléculas y macromoléculas; es un punto de apoyo de los fibroblastos. La laminina es parte de la lámina basal que promueve los ligandos de las células epiteliales. Los proteoglucanos están compuestos por una proteína a la que están unidos polisacáridos en covalencia.
• Fibroplasia y síntesis de colágenas: los macrófagos activados estimulan a las células primordiales que están en reposo y que se localizan de manera predominante a lo largo de los vasos más pequeños; estas células indiferenciadas pueden proliferar con rapidez bajo el estímulo y transformarse en las células esenciales de la reparación tisular: versátiles fibroblastos con capacidad para sintetizar las proteínas especializadas de la cicatrización; miofibroblastos con capacidad contráctil y, en algunos lugares, condroblastos y osteoblastos. Los fibroblastos son células altamente especializadas que el estudiante debe distinguir con claridad de los fibrocitos, los cuales son células en reposo sin funciones mayores de síntesis. 72 horas después de ocasionada la herida, y son estimulados y regulados por factores quimiotácticos complejos que provienen de los macrófagos presentes en la herida. Son los protagonistas de la proliferación y, junto con los nuevos vasos y la matriz, forman el tejido llamado de “granulación”, el cual constituye uno de los signos macroscópicos más objetivos y esperados en la evolución de la herida hacia la cicatrización. Los fibroblastos aparecen entre 48 y 72 horas después de ocasionada la herida, y son estimulados y regulados por factores quimiotácticos complejos que provienen de los macrófagos presentes en la herida. Son los protagonistas de la proliferación y, junto con los nuevos vasos y la matriz, forman el tejido llamado de “granulación”, el cual constituye uno de los signos macroscópicos más objetivos y esperados en la evolución de la herida hacia la cicatrización.
• Contracción de la herida: la contracción de la herida es el mecanismo biológico por medio del cual las dimensiones de una herida extensa y no suturada disminuyen durante la cicatrización. Es una disminución gradual del área de la herida por retracción de la masa central del tejido de granulación. Las fuerzas contráctiles producidas por este tejido son resultado de la acción de los miofibroblastos que contienen proteínas contráctiles y que se han considerado de manera morfológica y fisiológica una transición entre el fibroblasto y el músculo liso.

Fase de remodelación
Cuando ha sido reparada la rotura de la continuidad de los tejidos, el estímulo angiógeno disminuye en intensidad y, al parecer, como respuesta a las tensiones elevadas de oxígeno en los tejidos se inicia un periodo en el que la herida madura, la cual presenta remodelación morfológica, también disminuyen la hiperemia y su vascularidad, asimismo se reorganiza el tejido fibroso neoformado. A esto se le llama fase de remodelación y consiste en el descenso progresivo de los materiales formados en la cicatriz, así como en los cambios que experimenta con el tiempo. Las macromoléculas dérmicas como la fibronectina, el ácido hialurónico, los proteoglucanos y la colágena funcionan como andamio para la migración celular y soporte de los tejidos. Su degradación y remodelación forman un proceso dinámico que continúa mucho tiempo después de que se restaura la continuidad de la piel. Alrededor de 42 días después de la lesión, la cicatriz contiene el total de la colágena que ha de acumular, y por varios años sus propiedades físicas como color, tamaño y flexibilidad, mejoran desde el punto de vista de la función y el aspecto. Este fenómeno es resultado de modulaciones en el tipo de colágena contenida en la cicatriz. La colágena que más se deposita es del tipo III y, durante un año o más, la dermis en la herida regresa a un fenotipo más estable que consiste en colágena tipo I. En el proceso se hacen cambios de orientación de las fibras, en los que por lo general se preservan las que están orientadas en forma paralela a las líneas de tensión. La remodelación representa un equilibrio entre síntesis y degradación, que se efectúa por medio de enzimas entre las que destacan la hialuronidasa, los activadores del plasminógeno, las colagenasas y las elastasas.
En los siguientes videos se explica un poco más a detalle las fases de la cicatrización.

Factores que retardan la cicatrización

La infección es una de las causas más comunes de retraso en la cicatrización, además de que favorece la formación de úlceras crónicas en especial cuando la presencia de algún material de sutura o cuerpo extraño estimula en forma permanente la multiplicación bacteriana, la cual provoca una lesión conocida como granuloma piógeno. La disminución del aporte sanguíneo causada por las
enfermedades arteriales obstructivas de los vasos de mediano y pequeño calibres obstaculiza la hiperemia necesaria para la curación e impide la llegada de nutrientes por el contrario, las obstrucciones venosas producen éxtasis en la circulación con hipoxemia tisular.

Los defectos en la técnica quirúrgica, por ejemplo,
cuando se introduce material de sutura en exceso o no se extraen los cuerpos extraños, son otras causas de interferencia. Cuando quedan en la herida tejidos desvitalizados por la exposición prolongada y el traumatismo, aumentan las posibilidades de que se convierta en medio de cultivo en el que se desarrollen las infecciones y se prolongue en forma innecesaria la primera fase de la cicatrización.

La edad en sí no es factor que retrase el proceso cicatricial, pero se sabe que en los ancianos el proceso es más lento, tanto en la fase inflamatoria como en la proliferativa, además de que las enfermedades que pueden afectar la cicatrización tienen más prevalencia en los ancianos que en los adultos o en los jóvenes. Las carencias nutricionales crónicas inhiben el proceso cicatricial; el mecanismo más conocido es la disminución de las proteínas séricas esenciales para producir las proteínas de la cicatrización, el cual también interviene con frecuencia en la génesis de las úlceras crónicas de los pacientes encamados durante mucho tiempo. Asimismo, la desnutrición crónica está acompañada de la disminución de otros elementos necesarios para la cicatrización, como la vitamina C y el zinc. La deficiencia de vitaminas A, B, K y E suele acompañar a los estados de desnutrición, e interfiere de modo importante en la reparación fisiológica de los tejidos.